Нормальный гиппократизм


27.07.2017




17916134_1381212868605083_751503997_o
Алексей Боровиков

Пластический хирург частной практики, профессор.

О туманной футурологии

Взглянем на 1960-е. Оптимистичное время, страна на подъеме, цветут искусство и криминал, Ахматова еще жива. Медицина тоже на высоте: собакам пересаживают головы, получаются Нобелевские премии за генетику, считается, что все инфекции побеждены. Никто не знал, какую свинью подложит нам мать-природа: когда выяснилось, что бактерии умеют организовываться, защищаться, накапливать мутации и подавлять своих противников, стало ясно, что инфекционные заболевания неискоренимы.

Несмотря на прогресс, невозможно предсказать, как в целом будет выглядеть баланс «болезнь-здоровье». Эта система сродни химическим уравнениям для старших классов: стрелочки направлены в обе стороны. Изобрели лекарство от атеросклероза – сместили баланс. Но неизвестно, как поведут себя прочие стороны этого подвижного равновесия. Эпидемия чумы в XIV веке началась с того, что католическая церковь уничтожила поголовье кошек, якобы ведьминского отродья. Крысы, переносчики заразы, расплодились, и – выкошено пол-Европы. Кто бы мог такое предположить?

И хотя успехи в области, например, биоинженерии (строительство органов, пересадочная истерия – уже и папа римский призвал жертвовать собой – сотни самых причудливых и вычурных медицинских решений) точно будут колоссальными, они будут значить, что мы добавили на поле новые фишки и ждем теперь ответа от природы. А у нее всегда есть рычаги, чтобы поставить нас на место. Концепция священности жизни приводит к тому, что на свет появляется масса детей, которым, возможно, не следовало бы рождаться. В перспективе это опасно: человечество, наложив на евгенику табу, лишило себя средств контроля над генофондом.

Но вернемся к футурологии. Главным средством предсказания становится Big Data, ее потенциал поистине неслыхан, впрочем, думаю, что, просмотрев все данные, что есть в мире, этот глобальный интеллект вряд ли предскажет человечеству светлое будущее, отменяющее смерть. Однако начиная с определенного возраста восприятие своего конца становится менее драматичным. Никакая футурология не сможет поколебать мое ощущение справедливости смены поколений: место-то внукам нужно освобождать.

О взрыве страховой медицины

Помимо прочего, Big Data, могущая учесть всю неслыханную сложность живого организма, обещает вскоре взорвать систему страховой медицины, в которой мы сейчас вынуждены жить. Эта система – прямая наследница потоковой хирургии прошлого-позапрошлого веков: все диагнозы прописаны, к каждому приставлен алгоритм лечения, выделены определенные деньги – отступить невозможно, это конвейер. Чем дороже клиника, чем больше она рассчитывает получить от страховой за пациента, тем больше у врача бумажной работы. Ведь только задокументированное похлопывание подавившегося по спинке оплачивается.

Косметический хирург – пожалуй, последний на земле врач, у которого нет такой «радости», как диагноз, и я могу позволить себе принимать решения без оглядки на алгоритм «диагноз – классификатор болезни – заранее прописан­ная схема лечения – оплата». Но и к нам подбирается стандартизация. Множество пластических хирургов сегодня уподобляются Тюбику из «Незнайки»: рисуют малышек по трафарету, раскрашивая синим, голубым или зеленым только глазки.

Оковы страховой медицины вскоре спадут, и могу сказать точно, в какой момент это случится. Например, нет данных, что морфий и холод (первый обездвиживает кишечник, второй воздействует на очаг воспаления) менее эффективны при аппендиците, чем операция. В XIX веке пациентов лечили именно так, и смертность была не намного выше, чем сегодня. Уже скоро Big Data сможет, собрав за малое время гигантское количество информации, определить, кому операция нужна, а кому повредит. Когда первому пациенту с аппендицитом вместо операции уколют морфий и приложат лед, алгоритм страховых компаний даст трещину. Когда таких случаев наберется достаточно, это будет конец системы. Наступит истинная пациентоцентричность.

К слову, система сама понимает, что ее конец близок: как агрессивно она нападает на гомеопатов, антипри­вивочников, всех, кто действует иначе. Ломают ее и со стороны – вспомним, что Трамп пришел к власти на волне недовольства донельзя алгоритмизированной страховой системой, выстроенной Обамой.

О жажде точности

Россия охвачена системностью в меньшей степени, чем Запад: страховые компании появились здесь в середине 1990-х, и бюджетная медицина по-прежнему сильна (хоть ее все и ругают). Но особо радоваться нечему: здесь свои косяки. Например, учат у нас безобразно. Я читаю врачам лекции и вижу, как сильно им не хватает точных знаний и прикладной технологичности. Приходится показывать простейшие вещи: как и под каким углом держать инструменты и прочее. Это понятно: советское время полностью извело из нашей культуры деятеля (вспомним требования 1940–1950-х годов об обязательном отсутствии (!) научной новизны в публикациях). Не верите – купите российский комод и комод в IKEA, откройте инструкцию и попробуйте собрать. Для тех, кто готов обучать этой точности, в стране нет потолка. Мы, те, что сами учились на Западе, здесь как янки при дворе короля Артура, где джентльменам верят на слово.

О пути пластического хирурга

Я начал заниматься пластической хирургией на волне перестройки. В стране революционный угар, финансирования никакого. В 1991-м волею судеб я оказался директором института протезирования с коечным фондом, пациентами и большой операционной, где пришивал руки-ноги, и никак не мог смириться с тем, что хирургические наработки института отмирают: спасти ситуацию мог только приток наличных денег, грантов не существовало. И я начал в частном порядке заниматься пластикой. Скоро я понял, что это не временная мера, не запуск торгующих в храм хирургии, на который меня толкнула нужда, а совершенно новая врачебная специальность. Брак по расчету внезапно превратился в союз по любви. Я был к тому времени уже раскрученным хирургом, а тут увидел, что мне многому надо учиться. Учиться в Москве не у кого. Так я оказался в Великобритании, а вернувшись, начал движение вверх сам: стажировка помогла понять в том числе, ниже чего нельзя опускаться.

В нулевых специалистов стало больше, появилась возможность учиться внутри страны, в основном у врачей моего поколения, хотя нас и мало. Однако без профессионального опыта никак. И сколько бы люди ни учились, они не догонят практикующего врача – как в байке про Ахиллеса и черепаху. Черепаха должна остановиться, а я пока не собираюсь.

Работа на клиники, где главное – оборот, превращает врача в уже упомянутого художника Тюбика: у него страшно мало пространства для реализации. Редки счастливые сочетания, когда врач является и распоряди­телем финансов. Свою работу я выстроил так, что могу полностью игнорировать страховые надстройки. Все по Гиппократу: я врач, передо мной пациент, система самодостаточна. Мало кто может себе позволить персони­фицировать оказание услуги: как правило, сделку заключают пациент и директор клиники; третий – врач – приглашается позже. В моей схеме врач первый. Врач, который может, если ему не нравятся тон и запросы пациента, попросить того выйти и, если он захочет, войти снова с просьбой помочь. И я ему, возможно, помогу.

Мы, кстати, обсуждали с коллегами, правильно ли называть тех, кто к нам приходит, пациентами, и решили, что да: пусть они приходят здоровыми, но я провожу над ними вполне врачебные манипуляции, вонзаю в них железо в конце концов.

О доверии и сексуальности

Пациентки мои дают мне вдесятеро больше, чем коллегам. Говорю не о деньгах: в работе с ними я профессионально обогащаюсь на порядок интенсивнее, чем начинающий специалист. У меня годами развит аппарат накопления опыта, а у него пока есть только алгоритмы достижения результата и денег.

Пациент же будет равно счастлив и моей работой, и работой любого моего коллеги, доволен что за рулем KIA, на которую налеплена наклейка Maybach, что за рулем настоящего Maybach. Разница лишь в том, что, купив KIA, он лишил себя альтернативы и не узнает, каково это – водить авто класса люкс. А так, конечно, похоже: мотор работает, четыре колеса едут.

Люди приходят только через сарафанное радио. Это и есть нормальный гиппократизм – когда Маша советует подруге, где сделать грудь или нос, потому что сама Маша сделала и себе нравится.

Женщины в последние годы начали иначе относиться к своему телу. Более смело, безбарьерно. Порнографично, что ли. Она хочет быть привлека­тельной для партнера и перестала стесняться этого, перестала стесняться тратить на это время и деньги. Ей уже не нужно прикрываться возрастом, чтобы пойти под нож.

В 1990-е никто не думал об увеличении груди, могли лишь уменьшить гигантскую или обвислую, а сейчас увеличивающая маммопластика – самая распространенная пластическая операция в стране. Ее постепенно догоняет работа с ягодицами. Очень популярна – и в Штатах, и все в большей степени у нас – стратегия mommy makeover, когда женщины приходят восстанавливать фигуру, что была у них до родов.

В мужской пластике изменений нет: носы, изредка подтяжка лица, изредка изменение черт в сторону маскулинизации. Мужчины – трусы, как известно, и все «мои» мужчины – мужья энергичных женщин, которые пригоняют их чуть ли не силой, укладывают на стол и следят, чтобы не сбежал. Недавнему моему пациенту это удалось – сослался на температуру в последний момент и был таков.

Пациенты нынче начитанные, приходят и сразу спрашивают – а почему вы мне предлагаете именно эту услугу, а не вот эту? А чек-лифт почему не делаете (им невдомек, что солидно звучащий чек-лифт – это всего лишь cheek lift, подтяжка щек)? Таких я как раз часто прошу выйти и войти по-человечески. Чем более человек псевдоинформирован, тем труднее преодолеть барьер его скептицизма, а значит, тем хуже прогноз нашего сотрудничества.

Как это сообразуется с грядущей пациентоцент­ричностью медицины? Вполне прямо. В начале своих лекций я обычно задаю курсантам вопрос: какова цель той или иной пластической операции? Жду, пока все предложат варианты (убрать горбинку, поднять скулы и прочее), и говорю – вы все ошиблись. Наша цель – сделать пациента счастливее, чем до вмешательства. Вы можете разбить ему нос, можете обезобразить его шрамами. Но если пациент доволен – вы добились своей цели.

Моя Big Data – это мой личный, неотчуждаемый от меня опыт. И пока он у меня есть, я вижу, что нужно сделать, что я смогу, а что нет. Пациентка может, условно, просить только убрать горбинку с носа – а мой внутренний сканер охватывает картину целиком и на вопрос, «будет ли она счастливой без этой горбинки», нередко дает отрицательный ответ. 



27.07.2017

Источник: SPEAR'S Russia #6(69)

Комментарии (1)

Василий Храпач 20.08.2017 19:07

Браво! Пособие для меня и моих курсантов! Спасибо!


Оставить комментарий


Зарегистрируйтесь на сайте, чтобы не вводить проверочный код каждый раз