Алексей, к медицине в последнее время по понятным причинам приковано всеобщее внимание не только в нашей стране, но и в мире. Какова реальная скорость изменений, происходящих сейчас в вашей профессии?

Я относительно молод, мне 35 лет, и я вижу медицину с первого курса, 17 лет. Она, безусловно, изменилась до неузнаваемости, в том числе моя отрасль. Это таит в себе некоторую драматическую историю. Потому что есть специальности – нейрохирургия, онкология, лучевая терапия, которые меняются каждые три, пять лет. Врачу в этих специальностях необходимо все время расти, а для этого нужно много условий – от знания языка до просто наличия свободных средств, чтобы ездить по миру и учиться. И одна из проблем российского здравоохранения – отсутствие системообразующих факторов, которые заставляют всех двигаться, чтобы средний уровень врачей был высок.

Насколько разительно отличается российская система медицинского образования от зарубежной?

В России человек, который выходит из медицинского вуза, может быть как чрезвычайно грамотным и развитым, так и, наоборот, весьма посредственным студентом. Причина – отсутствие единых стандартов образования и низкая зарплата тех, кто преподает. Между тем в мире зарплата преподавателя медицинского вуза очень высокая. Практикующие врачи тоже хорошо зарабатывают, но если врач переходит на работу преподавателя, он существенную часть сво­его времени тратит не на практику, то есть теряет на этом деньги. Это значит, что ему должны предложить большие деньги за то же время. В мире врачи моей специальности, спинальной хирургии, которые идут учить других людей, – очень состоятельные люди.

Что же вас удерживает здесь?

Дурацкая сентиментальность. Наверное, это основная причина. Поскольку я человек из гуманитарной сферы, мне тяжело даются перемены места, сферы общения.

Со времен Советского Союза я помню выражение: «Нервные клетки не восстанавливаются». Сейчас говорят, что восстанавливаются, правда, не в том количестве, в гиппокампе накапливаются новые нейроны по 700 штук в день. Их можно вырастить специальными упражнениями, и они скапливаются вокруг поврежденных областей. Можно ли таким образом воздействовать на процесс старения? 700 штук в день по сравнению с общим числом нейронов в мозгу – примерно 86 млрд – никого обнадежить не смогут.

Проблема регенерации нервной ткани всегда занимала людей, и особенно это актуально в моей области. Нейрогенез существует, в гиппокампе действительно образуются новые нейроны, больше того, существует хирургическая технология, способная увеличить их число. Эта технология называется DBS (Deep Brain Stimulation – «стимуляция глубинных структур мозга»). В подкорковые ядра просто устанавливается электрод, который подключен к источнику слабого тока. Это не новая технология, более того, это метод лечения болезни Паркинсона для некоторых запущенных случаев или, например, торсионной дистонии. Это такие заболевания, при которых у человека возникают сложные, неконтролируемые паттерны движения – по сути, расстройства движения. DBS может физически увеличивать объем гиппокампа и количество клеток в нем. Сейчас DBS используется, например, для лечения обсессивно-компульсивных расстройств, некоторых форм наркомании, алкоголизма и игромании, ею пытаются лечить депрессию. Кстати, если говорить о будущем, то депрессии и всякие психические проблемы, их изучение – это, безусловно, важная задача следующих десятилетий. Потому что таких проблем будет все больше.

Думаю, что в связи с этим произойдет много институциональных изменений. Сейчас есть понятие «врач общей практики», у нас это терапевт. Считается, что он может измерить давление, послушать сердце и легкие и направить к профильному специалисту. На самом деле не менее важными запросами сегодня становятся диагностика психологом психиатрического состояния и первичная помощь. Уверен, что в обозримое время это станет частью работы терапевта. Потому что врачи, работающие с большим потоком пациентов, видят огромное количество людей с психическими нарушениями разной степени серьезности.

Понятно, но если говорить о технологиях, то подозреваю, что DBS далеко не единственная?

В первой трети прошлого века существовало интересное направление – психохирургия. Многие люди пережили тогда лоботомию, например Розмари Кеннеди, родная сестра президента США. Потом это все законодательно закрыли. Кстати, СССР был одной из первых стран, закрывших психохирургию: было доказано, что количество калечащего дефицита при удалении кусков коры не пропорционально той пользе, которую мы получаем.

Но сейчас происходит реинкарнация психохирургии, появились способы малоинвазивно хирургически воздействовать на нервную ткань без риска ужасных осложнений. Спрос на психохирургию появился в связи с тем, что, по данным ВОЗ, около 40% населения крупных городов живет в состоянии субклинической депрессии. И не всем адекватно помогают психотерапия, антидепрессанты, рекреационные способы: йога, бар по пятницам и подобное.

И все же нейрогенез – это такая история о познании человека, потому что в понимании нервных процессов как на генетическом уровне, так и на уровне психики как целостного функционирования произошло очень много нового за последние 20 лет. Несмотря на то что появляются новые группы препаратов, надо понимать, что они во многом получаются случайным образом, по типу селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, толку от этого всего, откровенно говоря, чуть.

Будущее все-таки за лекарственными препаратами или за психохирургией с точки зрения лечения депрессии и психических расстройств?

Безусловно, будущее за таблетками и психотерапией. Вообще, мир, к моему сожалению как хирурга, старается от хирургии потихоньку отходить. На мой век, конечно, работы точно хватит, но в принципе очевидна общая тенденция к малоинвазивному вмешательству: сегодня через прокол можно делать то, что раньше требовало 30-сантиметрового разреза. Будущее за этим. Понятно, что люди хотят принимать пилюли, а не ложиться на операции. Но хирургия никуда не исчезнет, потому что общество сталкивается со все более сложными проблемами, связанными со старением. Чем дольше люди живут, тем более интересными болезнями они болеют. Средний возраст за последние 100 лет увеличился в развитых странах драматически, это несет и новые вызовы. В частности, моя патология, патология позвоночника – грыжа диска, стеноза. Это гигантская проблема, и хотя многим помогают специальные упражнения, корсеты и тому подобное, но в среднем в течение жизни от 1,5 до 3% людей нуждаются в хирургии диска или вообще в малой хирургии позвоночника. В одной только России миллионы человек. И связано это с двумя факторами: мы все дольше и дольше живем, и мы все больше и больше используем машинный труд вместо мускульного.

Другая проблема, это уже к психиатрии, – деменция, болезнь Альцгеймера. По выкладкам ВОЗ, на 2015 год в мире было около 30 млн людей с диагностированной болезнью Альцгеймера, и ВОЗ спрогнозировала четырехкратный рост этой патологии за 20 лет. Соответственно, к 2050 году число людей во всем мире, страдающих болезнью Альцгеймера, будет сопоставимо с населением России.

Как этого избежать, может ли помочь развитие мелкой моторики, изучение новых языков? Или это не панацея?

По всей видимости, единственным методом профилактики деменции останется именно это, надо пользоваться теми функциями, которые страдают при Альц­геймере. Это первая рекомендация людям с любой деменцией – разгадывать кроссворды, чаще вести беседы, ведь чем больше они замыкаются в себе, тем быстрее прогрессирует их психиатрический дефицит. Болезнь Альцгеймера – загадочное заболевание, не вполне ясно, что его вызывает, и сейчас огромные деньги вкладываются в изучение этой проблемы. Мы скоро столкнемся с миром людей, среди которых будет очень много инвалидизированных. Это потребует самых разных вещей, которые сейчас даже неочевидны. Сегодня стало само собой разумеющимся, что улицы должны быть оборудованы для колясочников. Раньше об этом не думали. Изменения такого рода я и имею в виду. Допустим, все больше людей будут идти и прямо на ходу забывать, где они находятся. И уже сейчас есть фонды, которые этим людям клеят наклейки, потому что они склонны теряться.

Мы проходим через пандемию, вызванную заболеванием, которое еще не успели изучить со всех сторон, у него множество последствий. Есть ли уже какие-то исследования, посвященные влиянию коронавируса на память?

COVID-19 – опосредованно нейротоксический вирус. Об этом говорит даже нарушение обоняния, а обоняние – самая древняя филогенетическая функция, то есть обоняние есть у самых простых организмов. Другими словами, при этой инфекции страдает мозг. Когда я переболел COVID-19, отмечал у себя типичное поражение кратковременной памяти. У переболевших статистически выше вероятность психиатрических проблем: депрессии, мании. До ковида состояние могло быть пограничным, а потом оно резко обостряется. Но это еще слишком молодое заболевание, и его отсроченные эффекты не вполне ясны. И все же я не склонен к паническим настро­ениям – якобы нас ждет судьба динозавров, но ведь они тоже не сразу вымерли, это только в фильмах так показывают. Обычно вирусы по мере взаимодействия с окружающими видами склонны снижать свою агрессивность.

Проблема с ковидом в том, что пока этого не наблюдается. Он, напротив, увеличивает агрессивность, контагиозность – заразность. Но в принципе вирусы не заинтересованы в уничтожении своих носителей; вирус – это форма жизни, которая не существует вне клетки, без клетки это пыль.

Как вы относитесь к телемедицине?

Я отношусь к ней прекрасно, у этого направления, несомненно, есть будущее, потому что это удобно. Огромное количество проблем, например, в моей специальности, на самом деле может быть диагностировано и до какой-то степени решено путем удаленной консультации. И это широко всеми практикуется. Другой вопрос, что здесь есть проблемы и риски. Например, понятная проб­лема – законодательная. В России есть закон о телемедицине, который, как мы смогли убедиться в пандемию, не работает. Казалось бы, вот он, момент: миллионы пожилых людей с гипертонической болезнью, болезнью сердца, почек, легких, которые сидят по домам и не могут дойти до врача, вот сейчас оно и должно произойти. Но ничего подобного, ничего не заработало. Причина, по всей видимости, в том, что, во-первых, нет инструментов и площадок для этого в государственных клиниках (в частных, кстати, во многих есть), во-вторых, не разработано нормальное законодательство, то есть телемедицинскую услугу нельзя оказать как первичную, даже если она очевидна. Нельзя посмотреть человека по Zoom и сказать «у тебя гангрена», даже если ты видишь, что у него гангрена. Формально ты должен хотя бы раз его увидеть, то есть у тебя должен быть официальный прием. И уже потом ты можешь корректировать свое лечение, назначенное до этого удаленно.

Это одна проблема, а вторая – безопасность. Например, я занимаюсь субспециальностью в спинной хирургии, которая называется нейростимуляцией, как DBS в голове, только SCS (стимуляция спинного мозга). Это метод лечения, при котором электрод ставится на спинной мозг, а не на головной. Это метод лечения некоторых некупированных видов боли, которые нельзя вылечить иначе. Например, фантомная боль – боль в ампутированных конечностях, в некоторых случаях она не поддается лечению. Или боль после травмы, например после полного анатомического пересечения спинного мозга в результате ДТП. Это тяжелая боль, которая может не поддаваться лечению, и человек испытывает ужасные страдания.

При последствиях травм, человек может ощущать, что вся нижняя часть его тела погружена в кипяток. Это практически невозможно убрать никакими препаратами, в том числе и наркотическими энергетиками. Но есть метод, который помогает таким пациентам, – стимуляция спинного мозга. Технология, к сожалению, не очень развитая в России, но наше отделение этим методом владеет. Сейчас человек может сам управлять своей болью, увеличивая амплитуду вибрации электричества, он может покрывать зону боли зоной приятных мурашек. Ряд компаний, которые производят софты для нейростимуляторов, намерены адаптировать их к айфонам. Они хотят, чтобы было приложение, в котором человек по touch ID мог увеличить или снизить амплитуду. Но проблема заключается в том, что, если у человека украдут данные, если кто-то завладеет доступом, например к его кардиостимулятору, у злоумышленников появится способ убить его или шантажировать. И эта проблема не до конца решена. Хотя мир и идет по пути робототехники, я не думаю, что когда-нибудь будет найден способ врачевать без человеческого участия, хотя бы потому, что на эту услугу не будет спроса. Если она и возникнет, то, как бы ужасно это ни прозвучало, это будет услуга для бедных.

Говорят, что изобретут мини-роботов, которых запустят в твой организм, и они сами будут диагностировать и латать пораженные органы и бороться с вирусами.

Это то, что сейчас привлекает внимание всех, кто занимается наукой, нейронаукой, генетикой. Многие заболевания имеют более или менее понятную генетическую составляющую, то есть это поломки. Иногда эти поломки широко известны. Например, при синдроме Дауна есть трисомия 21-й хромосомы. Существует метод, он называется «нокаут гена» (совсем как в боксе). В клетку проникает некий вектор – вирус, несущий на себе кусок генома, который так встраивается в цепочку, что ее блокирует. Есть надежда, что мы сможем все-таки создать «векторы», которые будут встраиваться в клетки человека и атаковать ген, отвечающий за рак или за атеросклероз.

В лечении каких заболеваний мы близки к прорыву, о какой неизлечимой болезни можно сказать, что в ближайшем будущем она станет излечима?

Конечно, это разные виды рака. За счет иммуно-таргетной терапии некоторые виды рака удается контролировать годами и десятилетиями. Первичную меланому раньше называли королевой злокачественных опухолей и считали синонимом смерти. Сегодня иммунотерапия после быстрого удаления опухоли способна излечить такого пациента.

Вторая проблема – инфекции. И в этом плане COVID-19, как ни странно, сыграл положительную роль. Потому что он привлек огромное общественное и политическое внимание к проблеме изучения вирусов. Я думаю, что те базовые исследования генома вирусов, которые сейчас появляются в связи с COVID-19, сильно облегчат исследования ВИЧ. Антиретровирусная терапия уже сегодня позволяет этим людям жить полной жизнью нормальной продолжительности, но способов собственно излечения от этой инфекции или элиминации пока нет.

То есть тот импульс, который в период COVID-19 был дан вирусологии как науке, позволит создать некий задел, в том числе решить вопрос ВИЧ, и создать базу, которая поможет нам в дальнейшем оперативно реагировать на вирусные угрозы?

Я уверен, что это так, это спровоцирует и спровоцировало уже множество генетических исследований, важных для понимания вирусов и канцерогенеза. И это привлекает внимание к этой проблеме в целом, мы-то увидели одну пандемию, но вообще-то за ХХ век их было шесть. Пять из них были респираторно-вирусными инфекциями, это различные штаммы гриппа и атипичной пневмонии, но одна из них – это ВИЧ, и эта пандемия еще не окончена. Как ВОЗ придала ВИЧ-инфекции статус пандемии в конце 1980-х годов, так он сохраняется по сей день, просто об этом забывают. Очень важно, что появляется социальный запрос в отношении того, что заразные болезни есть и их никто не отменял и что нет другого способа от них уберечься, кроме научных исследований, и эта мысль активно доносится до политиков и инвесторов.

Онкология, вирусы, что еще?

Это, конечно, малоинвазивные хирургические технологии, прогресс физики, оптики, которые позволяют сейчас за счет эндоскопических технологий сокращать инвазии. Возьмем те же самые ходовые спинальные операции, скажем удаление грыжи диска. Раньше предполагалось, что после такой операции человек две недели лежит в одном положении, а сейчас в типичных случаях мы выписываем пациента через 12–16 часов после операции. Типичная поясничная грыжа диска – это когда кусок диска выпал и лежит в спинномозговом канале, от этого у человека болит нога, и нужно убрать это инородное тело.

Убрать можно разными способами, можно разрезать человека огромным доступом, а есть микрохирургический эндоскопический способ, который позволяет туда залезть точечно и получить тот же эффект, но с быстрым, если не сказать мгновенным восстановлением. И здесь как раз медицина использует в первую очередь технический опыт.

Каких открытий в вашей области вы ждете в ближайшее время?

Меня крайне интересует исследование Ного А – это исследование экспрессии белка на месте перерыва дендритов, которое у мышей показало фантастические результаты по восстановлению спинного мозга после травмы. Это как раз то, о чем мы говорили: существует белок, который, с одной стороны, не проонкогенен (надо сказать, что семейство белков Ного исследовалось и раньше, и эти белки, хотя и восстанавливали дендритные связи, но очень быстро приводили к развитию злокачественных опухолей в той же зоне). А вот Ного А, по всей видимости, нет. Это первое, что очень интересно. Второе – это то, что я сам делаю и планирую делать дальше: электростимуляция спинного мозга. Потому что появляются новые режимы нейростимуляции и новые девайсы для нейростимуляции. Уже есть нейростимуляторы, которые имеют толщину рыболовной лески и не имеют генератора. То есть у них нет батареи, они питаются от микроволн источника, который приклеивается в виде броши на одежду. В России уже зарегистрировано первое такое устройство.

И это, кстати, то, чем прозорливо интересуется Илон Маск. Проект Neuralink как раз про то, как упрятать много электродов в очень маленькую коробочку, которую можно внедрить. Поскольку многие люди страдают разными видами боли, которые нельзя так легко и однозначно вылечить и даже установить их причину, то я допускаю, что придут времена, когда пациент с какой-нибудь болью в ухе или болью в пальце явится к врачу, и ему шприцем введут нейростимулятор, а он на смартфоне будет прибавлять или уменьшать амплитуду. Как человек, который делает это более инвазивно и по более серьезным причинам, вижу, что этот подход в будущем начнет применяться существенно шире. Вот это вторая технология, которая меня интересует. Но вообще говоря, чем более человек мотивирован к выздоровлению, тем выше вероятность успеха, это статистически доказано при любых методах лечения.

Алексей Кащеев, заведующий отделением спинальной нейрохирургии Медицинского научно-образовательного центра МГУ, кандидат медицинских наук

В 2021 году ВТБ Private Banking при поддержке SPEAR’S Russia выпускает проект о будущем. Future Progressive – это обстоятельные разговоры с людьми, создающими наше Сегодня, о том, каким может быть наше Завтра. Герои проекта – крупные бизнесмены и ученые. В фокусе внимания – темы технологического, экономического, общественного и культурного прогресса, пути и стадии личного развития, возможные трансформации бизнеса и возникновение новых бизнес-моделей, оценка влияния мегатрендов на человека и рынки, выбор направления движения и жизнь после достижения цели. SPEAR’S Russia публикует избранные интервью из этого проекта (печатается с сокращениями).